BAŞVURU FORMU

            (6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE)

GENEL AÇIKLAMALAR:

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“İlgili Kişi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verileri ile ilgili tanınan hakları kullanabileceği ve bu hakları kullanmak için Veri Sorumlusu’na başvurması gerektiği düzenlenmiştir.

Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; Veri sorumlusu sıfatıyla 6K MEDİKAL SAĞLIK HİZMETLERİ BİLGİSAYAR İTHALAT İHRACAT SANAYİ VE TİCARET LİMİTED ŞİRKETİne bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak, internet üzerinden mail vasıtasıyla veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU YOLU:

Bu çerçevede merkezimize yapacağınız başvurularınızı;

  1. Kimlik tespitini sağlayacak bir belge ile birlikte eksiksiz olarak doldurulmuş İşbu Başvuru Formu’nun ıslak imzalı bir kopyasını “MUSTAFA KEMAL MAHALLESİ 2133 SOKAK NO: 4/1 ÇANKAYA /ANKARA” Adresine şahsen ibraz etmek suretiyle,
  2. Kimlik tespitini sağlayacak bir belge ile birlikte eksiksiz olarak doldurulmuş İşbu Başvuru Formu’nun ıslak imzalı bir kopyasını “MUSTAFA KEMAL MAHALLESİ 2133 SOKAK NO: 4/1 ÇANKAYA /ANKARA” Adresine noter vasıtasıyla göndermek suretiyle,
  3. İşbu Başvuru Formu’nu 5070 sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalayarak "6k@6kmedikal.com" adresine göndermek suretiyle,
  4. Ayrıca işbu başvuru formunu doldurup imzalamak ve ıslak imzalı formu taratarak bilgisayara yüklemek suretiyle "6k@6kmedikal.com" adresine mail atarak, (bu usulün tercih edilmesi durumunda maile kimlik tespitini sağlayacak bir evrakın da eklenmesi gerekmektedir)

tarafımıza iletebilirsiniz.

.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlanacaktır.  Talepler kural olarak ücretsiz karşılanır ancak, talebin gereğini yerine getirmek masraf gerektiriyorsa “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hk. Tebliğ” madde 7’de öngörülen; “İlgili kişinin başvurusuna yazılı olarak cevap verilecekse, 10 sayfaya kadar ücret alınmaz. 10 sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınabilir. Başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde veri sorumlusu tarafından talep edilebilecek ücret kayıt ortamının maliyetini geçemez.” Hükmü gereğince merkezimiz tarafından ücret istenebilecektir.

Bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda merkezimiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda merkezimizkanuni haklarını saklı tuttuğunu beyan eder. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

 

BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI VE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM BİLGİLERİ

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “başvuru sahibi”ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre merkezimiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.

Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek, başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek, sizin adınızı kullanarak tarafımızı yanlış yönlendirmek suretiyle yapılabilecek 3. kişi başvurularının önüne geçebilmek, aynı ad ve soyad sahibi kişilerin başvurularını ayırabilmek ve verilerde karışıklığa sebebiyet vermemek amacıyla talep edilmektedir.

Ad Soyad                               :

TC Kimlik Numarası           :

E-posta                                  :

(cevabı e-posta aracılığıyla talep etmeniz durumunda doldurunuz)    

Adres                                     :

(Cevabın adresinize gönderilmesini  talep ediyorsanız doldurunuz)                                

Cep Telefonu                        :

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun merkezimize ulaştığı tarihten itibaren başvuru süresi içinde, merkezimiz ilgili kişi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecektir.

Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgelerin tarafımıza tam olarak iletilmemesi sebebiyle başvuruya ilişkin işlem yapılamaması halinde belirtilen otuz (30) gün içinde bu durumu açıklayan bir cevap verilecektir.

Lütfen Merkezimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Danışan, eski danışan, Öğrenci, çalışan, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, gibi)

 

  • Danışan
  • Ziyaretçi

Çalışan

Diğer: …………………..

Kurumumuz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi:………………….…………………………….

Konu: ……………………………………..…………………………………….……………...…

 

 

 

Eski Çalışan

Çalıştığınız Yıllar : ………………

Diğer: ………………………………………………

  • İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım

Tarih : ………

  • Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım

Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini

belirtiniz

………………………………………………………

 

 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

 

  • Adresime gönderilmesini istiyorum.

 

  • E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.

 

  • Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

 

Talep

No

Talep Konusu

Seçiminiz

1

Merkezinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.  Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (a)

 

2

Merkeziniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b)

 

3

Merkeziniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c)

 

4

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç)

 

5

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

Düzeltilmesini  istediğiniz kişisel verinizi  "Seçiminiz"  alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri  ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d)

zeltilecek veri;

6

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum. c) Yok edilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e )

Sadece bir şık işaretlenebilir.

 

a)

 

b)

 

c)

7

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini  istediğiniz kişisel verinizi  "Seçiminiz"   alanına yazınız  ve doğru  ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri  ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi)

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

zeltilecek veri;

8

İmha veya düzeltmeye ilişkin yapılan işlemlerin verilerimin aktarıldığı 3. Kişilere de bildirilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

 

9

Merkezimiz tarafından  işlenen  kişisel verilerimin  münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine   bir   sonuç   doğduğunu   düşünüyorum.   Bu   sonuca   itiraz ediyorum.

Aleyhinize olduğunu  düşündüğünüz  analiz sonucunu  "Seçiminiz"   alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri  ek olarak gönderiniz.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md 11/1 (g)

 

Analiz Sonucu Orta ya Çıka n Veri ve aleyhime gerçekleşen sonuç;

10

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle  zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.

Kanuna  aykırılığa  konu  olan  hususu  "Seçiminiz"   alanına yazınız  ve destekleyici  belgeleri  ek olarak  gönderiniz.   (Mahkeme  kararı,  Kurul  kararı, Maddi  zararın tutarını  gösteren  belgeler, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md 11/1 (h)

Kanuna Aykırılığa Konu Ola n Husus ;

 

Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız: (Yukarıdaki tablo talebinizi açıklamak için yetersiz ise lütfen burayı da doldurunuz)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Yukarıda belirttiğim bilgiler ve taleplerim dahilinde başvurumun değerlendirilerek tarafıma seçtiğim usul ile cevap verilmesini talep ediyorum.

 

 

Tarih              :

 

 

İmza               :